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福祉・介護

介護保険関係様式(PDF版)ダウンロード(平成28年1月4日更新)


マイナンバー(個人番号)制度開始後の介護保険の手続きについて

下記の介護保険関係様式がダウンロードできます。
(PDF版のため、タブレットからはダウンロードできません。
パソコンからの利用に限りますので、ご了承願います)



1.介護保険(要介護認定・要支援認定)申請書≪新規・更新・変更≫

2.居宅(介護予防)サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書

3.介護(介護予防)サービス計画作成のための情報公開請求書


 ※個人情報使用同意書の写しを添付してください。

 ※郵便で請求の際には、92円切手を貼った返信用封筒を同封してくださいますよう

  お願いいたします。


4.介護保険被保険者証等再交付申請書

5.介護保険施設 入所・退所 連絡票

6.介護給付費過誤申立書

書類送付先
  〒979-1192 双葉郡富岡町大字本岡字王塚622-1

    富岡町役場 健康福祉課介護保険係
     
不明な点があれば介護保険係までお問い合わせください。
    介護保険係 電話 0240-22-2111

 

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