富岡町

地域密着型サービス事業所を利用する場合の手続きについて(平成28年11月4日更新)

地域密着型サービス事業所を利用する場合の手続きについての文書 地域密着型サービス事業所を利用する場合の手続きについての文書の拡大画像 (JPEG: 201.1KB)
申請に必要な書類は、下記でご確認ください。 指定申請に必要な書類一覧 (PDF: 65.6KB)
指定申請書 指定申請書 (ワード: 62.5KB)
付表 付表2−1 認証対応型通所介護(単独型・併設型) (ワード: 50.0KB)
付表2−2 認証対応型通所介護(共用型) (ワード: 97.9KB)
付表2−3 認証対応型通所介護(事業所以外の場所で一部実施する場合) (ワード: 37.0KB)
付表3−1 小規模多機能型居宅介護 (ワード: 128.1KB)
付表3−2 小規模多機能型居宅介護(事業所以外の場所で一部実施する場合) (ワード: 128.1KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護 (ワード: 75.0KB)
付表7−1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (ワード: 56.0KB)
付表7−2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(事業所以外の場所で一部実施する場合) (ワード: 33.5KB)
付表9−1 地域密着型通所介護 (ワード: 50.5KB)
付表9−2 地域密着型通所介護(事業所以外の場所で一部実施する場合) (ワード: 33.5KB)
地域密着型介護サービスの請求に関する事項 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelブック: 46.5KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelブック: 80.0KB)
参考様式 様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelブック: 37.0KB)
様式2 管理者経歴書 (ワード: 40.0KB)
様式5 設備・備品等一覧表 (ワード: 26.5KB)
様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (ワード: 26.0KB)
様式8 サービス提供実施単位一覧表 (ワード: 33.0KB)
様式9−1 誓約書 (ワード: 49.0KB)
様式9−2 誓約書 (ワード: 55.5KB)
様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (ワード: 30.0KB)
様式11 運営推進会議 (ワード: 31.0KB)
様式12 生活相談員経歴書 (ワード: 39.0KB)
様式13 連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地 (ワード: 40.0KB)
サービスの利用が終了した場合は、下記の連絡票でお知らせください。 地域密着型サービス利用終了連絡票 (ワード: 30.5KB)


お問い合わせ先
福祉課 介護保険係

〒979-1192
福島県双葉郡富岡町大字本岡字王塚622番地の1
電話番号:0240-22-2111 ファクス:0240-22-0899