国民健康保険の各種手続について(様式等)

更新日:2019年07月23日

 平成28年1月1日に「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(個人番号法)」が施行されました。そのため、国民健康保険の各種手続きにおいても申請書等にマイナンバー(個人番号)を記入することが義務付けられました。また、運転免許証等の本人確認ができる書類と印鑑(認印可)も必要ですので、併せてご用意ください。マイナンバー(個人番号)の注意点等については、同ページ内下部に記載がございますのでご一読ください。

国民健康保険の各種手続きにおける申請書等様式

様式一覧
No. 手続き名称 様式 ・ 記入例
1 国民健康保険の資格取得(喪失)に係る手続き 様式(Excelブック:34.2KB)
記入例(PDF:257.7KB)
2 療養費の支給申請に係る手続き 様式(ワード:42.5KB)
記入例(補装具)(PDF:297.4KB)
記入例(補装具以外)(PDF:248.1KB)
3 特別療養費の支給申請に係る手続き 様式(ワード:34KB)
記入例(PDF:179.4KB)
4 特定疾病の認定に係る手続き 様式(ワード:37.5KB)
記入例(PDF:210.2KB)
5 移送費の支給申請に係る手続き 様式(ワード:38.5KB)
記入例(PDF:222.2KB)
6 出産育児一時金の支給申請に係る手続 様式(ワード:41.5KB)
記入例(PDF:243.2KB)
7 葬祭費の支給申請に係る手続 様式(ワード:42.5KB)
記入例(PDF:276.9KB)
8 高額療養費の支給申請に係る手続 様式(ワード:48.5KB)
記入例(PDF:325.4KB)
9 高額介護合算療養費の支給申請に係る手続 様式(Excelブック:304.5KB)
記入例(PDF:305.7KB)
10 特別療養給付の適用に係る手続き 様式(ワード:36KB)
記入例(PDF:184KB)
11 第三者行為に係る手続き 様式(ワード:50KB)
記入例(PDF:320.1KB)
12 限度額適用等の認定に係る手続き 様式(ワード:44.5KB)
記入例(PDF:287.4KB)
13 食事療養標準負担額減額差額の支給申請に係る手続き 様式(ワード:40KB)
記入例(PDF:247.8KB)
14 生活療養標準負担額減額差額の支給申請に係る手続き 様式(ワード:39.5KB)
記入例(PDF:243.9KB)
15 被保険者証等の再交付に係る手続き(一部負担金免除証明書含む) 様式(Excelブック:19.7KB)
記入例(PDF:186.7KB)
16 就学特例の適用に係る手続き 様式(ワード:43KB)
記入例(PDF:218.7KB)
17 住所地特例の適用に係る手続き 様式(ワード:42.5KB)
記入例(PDF:215.3KB)
18 基準収入額適用に係る手続き 様式(Excelブック:25.4KB)
記入例(PDF:250.2KB)
19 一部負担金等免除の適用に係る手続き 様式(Excelブック:38.5KB)
記入例(PDF:255.6KB)
20 一部負担金等の還付に係る手続き 様式(Excelブック:34.5KB)
記入例(PDF:205.3KB)

マイナンバー(個人番号)制度における本人確認をします

各種申請でマイナンバー(個人番号)を利用して手続きする際は、本人確認もします。本人確認書類を必ずご用意ください。

手続きされる方によって確認書類が異なります

確認書類一覧
手続きされる方 個人番号の確認 本人確認 代理権の確認
世帯主
  • 世帯主の個人番号カード等
  • 資格異動や再交付が必要な方の個人番号カード等

世帯主の本人確認書類

不要
代理人(世帯主と同一世帯)
  • 世帯主の個人番号カード等
  • 資格異動や再交付が必要な方の個人番号カード等

代理人の本人確認書類

不要
代理人(世帯主と別世帯)
  • 世帯主の個人番号カード等
  • 資格異動や再交付が必要な方の個人番号カード等

代理人の本人確認書類

代理権が確認できる書類

代理人が手続きされる場合は代理権の確認をします

  1. 法定代理人の場合は、戸籍謄本など法定代理人の資格を証明できる書類をご用意ください。
  2. 任意代理人の場合は、委任状をご用意ください。
    委任状記入例(PDF:139.3KB)
    委任状様式(Excelブック:25.8KB)
  3. 1および2が困難な場合は、手続きが必要な世帯の世帯主を確認できる本人確認書類をご用意ください。
個人番号と個人番号を発行するための本人確認書類についてを載せたチラシ
この記事に関するお問い合わせ先

健康づくり課 国保年金係

〒979-1192
福島県双葉郡富岡町大字本岡字王塚622番地の1
電話番号:0240-22-2111 ファクス:0240-22-0899

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