国民健康保険の第三者行為による届出について（平成29年2月21日更新）

富岡町の国民健康保険に加入している方が、交通事故や暴力行為など、第三者（加害者）の行為によりケガをし、保険証を使って治療を受ける場合は、保険者（富岡町）への届出が義務づけられています。

その場合の治療費は、本来加害者が支払うべきものを、富岡町が一時的に立て替え、後日加害者本人か、加害者が加入している自賠責保険や任意保険の会社に請求します。

注意点

• 第三者行為により国民健康保険を使う場合には、必ず事前に国保年金係に連絡をして、必要書類を提出してください。
• すでに加害者から治療費を受け取っている場合は、国民健康保険を使うことはできません。
• 自転車やバイクでの事故も届出が必要です。
• 自損事故は、第三者行為ではありませんが、保険証を使う場合は届出が必要です。

届出の根拠法令

国民健康保険法第64条 国民健康保険法施行規則第32条の6

保険証が使えない場合

• 業務中や通勤中の事故で、労災保険が適用されるとき
• 犯罪行為や故意の事故
• 飲酒運転や無免許運転など法令違反の事故

示談をする前に

加害者との話し合いにより示談が成立すると、示談の内容が優先されるため、富岡町が立て替えた医療費を加害者に請求できなくなることがあります。その場合は、被害者へ請求いたしますのでご注意ください。

なお、示談をする場合は、事前にご連絡いただくとともに、示談成立の場合は、すみやかに示談書の写しを提出してください。

届出に必要なものと注意事項

第三者行為による傷病届

事故の状況は「交通事故証明書」を参考に記入してください。
保険に関する事項は「自動車損害賠償責任保険証明書」や「任意保険証書」を参考に記入してください。

• 第三者行為による傷病届 [PDFファイル／86KB]
• 第三者行為による傷病届（記入例） [PDFファイル／204KB]

交通事故証明書

原本を1通提出してください
発行手続きは、事故発生場所の所管警察署へお問い合わせください。

人身事故証明書入手不能理由書

交通事故証明書に物件事故と記載されている場合に必要です。

• 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／145KB]
• 人身事故証明書入手不能理由書（記入例） [PDFファイル／159KB]

事故発生状況報告書

図や説明は詳細を正確に記入してください。

• 事故発生状況報告書 [PDFファイル／131KB]
• 事故発生状況報告書（記入例） [PDFファイル／249KB]

同意書

被害者（国民健康保険証を使用して治療を受けた方）が作成します。未成年であるときには、その親権者の人が署名、捺印してください。

• 同意書 [PDFファイル／107KB]
• 同意書（記入例） [PDFファイル／110KB]

誓約書

加害者側で作成していただいてください。 誓約者とは、原則として運転者（加害者）ですが、未成年者、学生などで無収入のため支払不能者である場合は、その親権者などが誓約者となります。
連帯保証人は、配偶者以外の人をお願いします。

• 誓約書 [PDFファイル／84KB]
• 誓約書（記入例） [PDFファイル／92KB]

自損事故の場合は、「第三者行為による傷病届」「交通事故証明書」「事故発生状況報告書」のみ提出してください。