地域密着型サービス事業者の指定・届出について

地域密着型サービスの越境指定について

地域密着サービスは、原則として事業所所在自治体の住民だけが利用できるサービスであるため、富岡町の方が他市町村にある事業所でサービスを利用する事はできません。ただし、そのサービスを利用しなければならない相応の理由があり、所定の手続きを行った上で利用が可能となります。

（例）地域密着型通所介護の利用

• 居住している地域に、地域密着型通所介護サービス事業所しかない。
• 通所介護事業所の定員が達している等、利用できる状況にない。

※事前協議なしで利用後、遡及して指定申請を行う際、所在自治体の許可が下りなかった場合は保険給付の対象外（利用者の10割負担）となります。他市町村との協議の中で利用許可が下りなかった事例もありますので、利用予定が分かり次第必ず、利用開始の手続きをお願い致します。

利用するにあたっての流れについて

富岡町の方がN市の地域密着型サービス事業所を利用する場合

1. 事前連絡
   事業所は、N市および富岡町へ富岡町の方から利用希望があった旨を連絡する。
2. 事前協議
   富岡町がN市に地域密着型サービス事業所を指定することについての同意を得る
3. 指定申請
   富岡町に指定申請書一式を提出。
4. 利用開始

​※同じサービス事業所に富岡町の方が2人目以降として利用する場合も、事前協議は必要となります。

1.事前協議について

下記の事前協議資料と申告書を郵送またはEメールで送付して下さい。（Eメールでの送付の場合は送付後に連絡下さい。）
Eメールでご提出する場合は、件名に【事前協議】を入力のうえ送付願います。
Eメールアドレス

tom-kaigo@tomioka-town.jp

• 事前協議資料 [Wordファイル／16KB]
• 申告書 [Excelファイル／28KB]

2.各種申請書・届出書について

新規申請については、原則郵送でご提出願います。
指定更新や変更等については、郵送またはメールでのご提出をお願いいたします。
また、メールでご提出する場合は、件名に【指定更新】や【変更】、【廃止（休止】等を入力の上、送付願います。
Eメールアドレス

tom-kaigo@tomioka-town.jp

• 指定地域密着型サービス事業所等指定申請書 [Wordファイル／63KB]
• 指定地域密着型サービス事業所等指定更新申請書 [Wordファイル／64KB]
• 変更届出書 [Wordファイル／43KB]
• 廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル／36KB]
• 付表 [Excelファイル／1.6MB]

付表1-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項
付表1-2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
付表3 地域密着型通所介護（療養通所介護）の指定に係る記載事項
付表4-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）
付表4-2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）
付表4-3 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
付表5-1 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項
付表5-2 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
付表6 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項
付表7 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
付表8 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護の指定に係る記載事項
付表9 複合型サービスの指定に係る記載事項

• 参考様式 [Excelファイル／207KB]

参考様式1）勤務形態一覧
参考様式2-1）管理者経歴書
参考様式2-2）計画作成担当者経歴書
参考様式2-3）定期巡回随時対応型経歴書
参考様式5）設備・備品等一覧表
参考様式7）苦情処理のための措置の概要
参考様式8）サービス提供実施単位表
参考様式9）施設等との連携体制等の概要
参考様式10-1）誓約書
参考様式10-2）誓約書（予防支援）
参考様式10-3）代表者および管理者名簿
参考様式11）ケアマネ一覧
参考様式12-1）運営推進会議構成員一覧
参考様式12-2）介護医療連携推進会議構成員一覧
参考様式13）経歴書
参考様式14）実務経験証明書

3.各種申請・届出に必要となる書類について

• 新規指定申請提出書類一覧 [Excelファイル／103KB]
• 更新指定必要書類一覧 [Excelファイル／23KB]
• 変更届出必要書類一覧 [Excelファイル／170KB]

4.算定に係る届出書について

加算を取得しようとする月の前月の10日までに提出ください。
※ 様式に介護職員等ベースアップ等支援加算を明記しました。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／64KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／162KB]
• 処遇改善計画書（別紙様式2-1）および施設・事業所別個表（別紙様式2-4） [Excelファイル／296KB]
• 記入例 別紙様式2（処遇改善計画書）（令和4年10月分） [Excelファイル／306KB]
• 記入例 別紙様式2（処遇改善計画書）（令和5年） [Excelファイル／301KB]
• 記入要領 [PDFファイル／1.9MB]

5.サービス利用の終了について

越境指定による利用者が、サービス利用を終了した際は下記の連絡票でお知らせください。

• 地域密着型サービス利用終了連絡票 [Wordファイル／31KB]